1、门诊病历封面及首页填写完整。

    2、 门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。

    3、 间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。

    4、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

    5、 请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

    6、 被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。

    7、 门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。

    8、 门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批