郑州航空工业管理学院在校学生参加郑州市城乡居民医疗保险门诊医疗费

统筹管理办法(试行）

第一章 总  则

第一条  为规范我校学生参加郑州市城乡居民医疗保险门诊统筹经费的使用，根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》(豫政办〔2009〕126号)、《河南省人力资源和社会保障厅关于高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹的意见》（豫人社〔2009〕388号）等文件精神和郑州市城乡居民基本医疗保险有关政策规定，结合学校实际，制定本办法。

第二条  在校学生参加郑州市城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹费（以下简称“门诊统筹费”），坚持“单独建账、量入为出、专款专用、严格管理”的使用原则，当年结余可转下年使用。

第三条  本办法只适用于门诊医疗费使用和管理。住院医疗待遇、门诊规定病种和重特大疾病医疗保障待遇、生育保险补助按照郑州市城乡居民基本医疗保险有关规定执行。

 

第二章  门诊统筹费筹集和使用

第四条 门诊统筹费筹集

郑州市社会医疗保障局根据我校参加郑州市城乡居民基本医疗保险的学生人数，按年度将门诊统筹费分季度划拨给学校，构成我校学生医保门诊统筹费。划拨标准由郑州市社会医疗保障局确定。

第五条 门诊统筹费支付时限

按照郑州市社会医疗保障局规定，大学生参保按自然年度计算，在参保自然年度内享受门诊统筹待遇，一旦停保，即停止享受门诊统筹待遇。

第六条 门诊统筹费支付范围

1.参保学生在校医院的门诊医疗费；

2.参保学生经校医院转诊到校外省、市医保定点医院门诊医疗费；

3.参保学生在校期间，在郑州市正规医疗机构产生的急诊门诊医疗费；

4.参保学生实习期间，在实习地正规医疗机构产生的门诊、急诊医疗费；

5.参保学生寒暑假期间，在原籍地正规医疗机构产生的门诊、急诊医疗费。

第七条 门诊统筹费不予支付范围

1.由自杀、自残引发的医疗费；

2.由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费；

3.因交通事故、他人伤害、 医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费；

4.工伤（含职业病）；

5.未经转诊的校外普通门诊医疗费；

6.美容、镶牙、义齿、非治疗性洗牙、保健、疫苗费用；

7.市医保规定的其他不予支付情况。

第八条 门诊统筹费支付标准

1.门诊统筹支付范围内的医疗费，每个参保年度内门诊统筹费累计支付限额每人1800元。

2.门诊统筹范围内的校内医疗费，每个参保年度内门诊统筹费累计支付限额每人900元，其中检验、辅助检查费门诊统筹费支付90%，其他医疗费门诊统筹费支付80%。

3.门诊统筹范围内的校外医疗费，每个参保年度内门诊统筹费累计支付限额每人900元，门诊统筹费支付65%。

4.因意外伤害（不含第三方责任、工伤）产生的门诊医疗费， 门诊统筹费支付65%，每个参保年度内门诊统筹费累计支付限额每人1000元。

第九条 门诊统筹费支付

1.参保学生在校内就诊时，门诊统筹按支付标准直接支付，超出支付标准的费用由本人自付。

2.参保学生在校外医疗机构就诊，符合门诊统筹费支付范围的门诊医疗费，凭校医院转诊证明或就诊医院急诊证明、检查报告单、门诊发票、费用清单、实习证明等材料，在指定时间到校医院按比例和累计支付限额报销。

第十条 门诊统筹费管理

1.身份证是参保凭证，参保学生就诊、报销时需出示本人身份证。参保学生身份证不得转借他人就医使用，如有违反，一经发现需自费当次医疗费用，同时停止享受当年门诊统筹待遇。

2.参保学生就医实行校医院首诊制，即参保学生就医应首先在学校校医院就诊。因校医院条件有限确需转诊的， 由校医院办理转诊手续。无转诊手续的非急诊门诊费用个人自付。

3.参保学生就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。超出“三个目录”范围的门诊医疗费用，门诊统筹费不予支付。

4.校医院应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，为学生提供优质、价廉的医疗服务，要坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，按规定标准收费。

第三章  监督管理

    第十一条  学校设立大学生医保办公室，办公室设在校医院，具体负责参保登记、保费收缴、就医及门诊医疗费报销等服务。

第十二条  门诊统筹费由学校统一管理，定额使用，超支不补，年终进行审核结算，如有结余，转下年继续使用。

第十三条  门诊统筹费的使用由校医院初审，按学校财务管理有关规定逐级审批。

第十四条  门诊统筹费实行专款专帐，任何部门和个人不得挪作他用。发现弄虚作假、挪用、骗取学生门诊统筹费的，予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四章 附 则

第十五条 本办法由后勤管理处（校医院）负责解释，自印发之日起施行。