为了加强对参保学生医疗费统筹基金的管理，本着既能保障基本医疗条件，又能减少浪费的原则，根据上级有关文件精神，结合我院实际，特制定本办法如下：

一．享受医疗统筹待遇范围

1.我校招收的接受普通高等学历教育的全日制本科学生，专升本、预科及联合办学的参保学生。

2.因病休学、保留学籍一年的学生。

二．参保学生享受待遇

按照文件规定，凡在我校参加居民医保的学生可享受以下三种待遇：一是门诊医疗费统筹；二是门诊规定病种报销；三是住院统筹基金支付待遇。

一）.门诊医疗统筹（校医院支付）

1. 门诊医疗费统筹基金是为我校学生建立的一种门诊医疗费管理模式，按照《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见的通知》（豫政办[2009]126号）的规定，对在校参保学生按照每人每年60元的标准建立门诊医疗费统筹基金，不设立个人账户。门诊医疗费统筹基金由市医保经办机构按实际参保人数拨付给学校，由学校统一管理和使用，并专款专用，不得挪作他用。学生在校医院门诊就医时，学生门诊所花费的医疗费由门诊医疗费统筹基金支付。

2. 门诊医疗统筹基金用于支付参保学生在校医院或者转诊医院的门诊医疗费用。一个自然年度内，报销比例为统筹基金支付50%，个人支付50%，最高支付限额为200元，超过最高支付限额的医疗费用由学生个人负担。

3. 学校为每位参保学生建立门诊病历，学生就医时要携带病历，并出示本人医保IC卡。病历要详细记录病情、检查、诊断、用药情况，并长期保存。

4. 参保学生就医实行校医院首诊制，即参保学生就医应当首先在校医院就诊，确需转诊的学生，必须由校医院医生根据病情上报医院院长签字同意方可为其办理转诊手续，参保学生未经校医院同意在其他医疗机构发生的门诊医疗费由个人负担。

5. 参保学生急诊或由校医院转往指定医院诊断、治疗时，回校后凭转诊证明、病历、门诊处方、诊断证明、发票（急诊要加盖医院急诊章）经校医院院长审核后，按外诊比例报销。否则，费用自理。

6.假期或外出实习患急病需在外地就医者，农村可到乡以上，城市到市以上公立医疗单位就诊，需凭门诊病历、门诊处方（复印或开第二处方）、急诊诊断证明、发票（急诊要加盖医院急诊章），回校后报校医院院长审核后，按外诊比例报销。否则，费用自理。

7. 学校确定的门诊医疗费统筹基金的支付比例和最高支付限额，一个年度内不会变更，次年可以考虑调整。

二）.门诊规定病种报销（医保中心支付）

1. 门诊医疗费的报销范围，按郑州市城镇居民医疗保险药品目录和诊疗项目的有关规定执行，使用目录以外的药品和诊疗项目，其费用有学生本人负担。

2. 参保人员在门诊发生的恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、异体器官移植抗排异治疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

参保学生三个“门诊规定病种”符合规定的门诊费用统筹基金支付60％，其中对慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。

慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为1500元；

异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后0～1年为2000元；术后1～3年为1400元；术后3年以上为1000元。

（三）住院统筹基金支付（医保中心支付）

1. 参保学生患病后持居民医保IC卡可以在全市各定点医疗机构住院就诊（所有在郑州的医院基本都纳入了定点医院范围）。

住院就医：在定点医院住院后，按规定预交医疗费用，出院时定点医院按报销标准给予报销，只收取个人承担的费用。

参保学生在定点医疗机构就诊的门诊规定病种及住院医药费用，定点医疗机构按规定收取参保学生个人负担费用。各种报销费用由定点医疗机构与市医保中心网络结算。

异地就医：大学生在异地就医的，应一周内告知郑州市医疗保险中心备案。联系方法：市医保中心审核二科，电话68698120.所产生医疗费用先由个人垫付，出院后持就诊医院出院证（病案首页）、住院发票、住院费用明细清单、中草药处方复印件、就诊医疗机构等级证明、相关部门证件、医保IC卡及身份证到市社会医疗保险中心申请报销。学生在异地患病的可选择在所在地定点医疗机构就医，符合异地就医规定的住院医疗费用起付标准和报销比例按本市三类定点医院标准执行。

2. 参保学生在定点医院住院，一、二、三类定点医院的起付标准（通常所说的“门槛费”）分别为300元、600元、900元，起付标准以下的费用由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的费用由统筹基金按比例支付。一、二、三类定点医院统筹基金支付比例分别为80%、75%、70%，一个自然年度累计最高支付限额为100000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过补充医疗保险解决。大病医疗保险报销比例同基本医疗保险，大病医疗保险最高补偿限额为300000元。

3. 学生在校内发生意外伤害的住院医疗费用，也纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

三．自费范围

1.按郑州市城镇居民医疗保险药品目录和诊疗项目的有关规定，使用目录以外的药品和诊疗项目，即各种不属于医保报销范围的药品、未经批准的外购药品和检查费、治疗费其费用由学生本人负担。

2.挂号费、体检费、医疗咨询费、救护车费。

3.虽属病态，但不影响身体健康的诊疗费用（腋臭、脱发、白发、痤疮、包皮过长、白斑、斜视、跛足等）

4.由于打架、斗殴、酗酒、自残、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

5.各种整容、矫形、健美、减肥、镶牙、接冠、矫形牙、洗牙、牙齿光固化等费用。

四．监督管理

1.学校逐步加强校医院的建设，以保障参保学生的日常医疗卫生需求。校医院要坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，按规定标准收费。

2.学校于次年初向市医疗保险经办机构报送参保学生上年度门诊医疗费和统筹基金支出情况，并结算上年度门诊医疗统筹基金。

3.学校监督、审计部门对门诊医疗费统筹基金的使用情况进行审计监督。弄虚作假、挪用医疗保险基金的由市劳动保障行政部门责令退还，构成犯罪的依法追究刑事责任。

4.校医院工作人员必须牢固树立良好的医德、医风和发扬“救死扶伤”的人道主义精神，提高服务质量和业务水平。要因病施治、合理用药，门诊病人每人每次开药限三天量，一般慢性病不超过七天量。

5.参保学生就医时要携带病历，并出示本人医保IC卡，严禁弄虚作假，若有采取隐瞒欺诈等手段骗取医疗保险基金的，门诊医生有权没收其医保IC卡，上交校医院，暂停其医疗保险待遇，发生的医疗费用不予支付。已经支付，予以追回，构成犯罪的 依法追究刑事责任。

五．本意见自2010年元月1日执行，解释权在校医院。